	한사랑농촌문화상 수상후보자 지원서
지원분야		농업	식 량 자 원		( )		원예 ( )		농촌봉사 ( )
			청년벤처·융복합		( )		축산 ( )
성 명						생년월일
법인·기관명						직 위
핸드폰 번호						집 또는 직장 전화번호
이 메 일						홈페이지 (블로그/SNS)
농장(사업장)주소
사업자등록번호 또는 농업경영체등록번호
주 요 경 력		기 간		내 용
주 요 공 적
주 요 성 과		주작물/생산품/활동						매 출		순 이 익
						작 년		백만 원		백만 원
						재 작 년		백만 원		백만 원
수 상 경 력		연 도		명 칭						주관 기관
개 인 정 보 제 공 동 의		* 수상자 선발 및 적격 여부 판단을 위한 개인정보 제공·수집·활용에 동의합니다. * 현장 실사 대상자는 개별 통보하며, 대상자로 선정되지 않을 수 있음을 확인합니다. * 수상자 선정 후 제출 내용이 사실과 다름이 확인될 경우, 수상 취소에 동의합니다.
		위와 같이 개인정보 수집 · 이용에 동의함 ( ) 동의하지 않음 ( ). 20 년 월 일 성명 :