	아동 의료비 지원 신청서

지원대상자 정보	이름		OOO				담당 기관 정보		기관명
	생년월일								담당자
	주소								연락처/ 이메일
대상구분	□ 일반수급자 □ 조건부수급자 □ 특례수급자 □ 차상위 □ 일반저소득
세대유형 (현 구성원 기준)	□ 한부모가정(모) □ 다문화가정 □ 조손가정 □ 노인가정 □ 소년소녀가장 □ 부부자녀가정 □ 기타(위탁가정 등)
의료보장	□ 건강보험 □ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 기타
직계가족 현황 (신청대상 포함기재)	관 계	성 명		성별	연령	직 업		동거여부 (O/X)		건강상태 (장애/질환 등)	소득상황
	본인
	부
	모
주거현황	□ 자가(현시가 )만원 □ 전세( )만원 □ 월세(보증금 만원/ 월세 만원) □ 임대주택(보증금 만원/월세 만원) □ 의탁거주/무료임대(임대인과의 관계: ) □ 기타( )
경제상황	월 평균 소득 현황	■ 근로소득( )원 ■ 정부보조금( )원 ■ 후원금( )원 ■ 기타수입( )원
	금융 재산	계: 원
	부채	계: 원
지원 요청 내역 (세부기입)	□ 진료비 □ 약제비 □수술비 □기타 의료비( )
	▶ 지원 금액 : ▶ 지원 기간 : ▶ 지원 내용 및 사용 계획 :

지원의 필요성 (신청내용과 관련하여 대상자 상황 및 지원필요성을 세부적으로 기재바랍니다.)

1. 가정 및 경제적 환경

2. 지원자 건강상태

1) 신체적 측면

2) 심리‧정서적 측면

3. 지원의 필요성 및 효과성 (담당자 또는 의료진 의견 포함)

지원자 사연소개

이 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며

위와 같이 사연을 제출하고자 합니다.

년        월       일

담당자 :

전화번호　：　　　　　　　　　 　　　이메일 :

첨부 자료

1) 지원자 현황 관련 사진자료 (2매 이상) 1부

2) 진단서 1부

3) 담당기관 법인/시설 설립(설치)허가증, 사업자등록증, 고유번호증 중 사본 1부